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井架弯曲工业生产事故

2015-01-06 09:12      点击:
30620队一班执行下套管作业任务,当班司钻隋永宏、副司钻刘伟星、井架工张海涛、内钳工吴迪、外钳工刁作明、场地工张彪、机工张英富、值班干部是队长田新。
该班在下套管过程中,下套管5根时,有遇卡现象,下至第63根,先后共发生4次遇卡现象,司钻采取了上提、下砸等方式进行解卡,第63根时,上提50cm,悬重在500-600KN,当下放套管时突然听见一声响声,司钻立即安排班组人员撤离钻台。在场地看见井架的第一节与第二节连接处弯曲,向左侧振动筛方向倾斜约为15度角,队长立即停止施工并向上级汇报。
事故发生后,公司立即组成了事故调查组,主管领导亲自参与,对该起事故进行了详细调查,经调查、分析认定,该起事故是一起由于违章指挥、违章作业造成的,工业生产设备损坏安全责任事故,造成直接经济损失近50万元。
二、事故原因
(一)直接原因:
起井架时,井架左侧马蹄爪未入槽,当下表层套管遇阻,活动钻具上提悬重达600KN时,造成井架的第一节与第二节连接处向左弯曲15度。
(二)间接原因
1、由于起井架时是23日晚10:00视线差,再加上当时是雨雪天气,导致当班井架工检查不到位,上井架确认马蹄爪是否入槽时,只看了右侧,未对左侧的马蹄爪是否入槽进行确认。
2、该队2013年4月份,由大庆32钻机变更改用这部ZJ30钻机,7月1日划归钻井三公司,只打了5口浅井,人员对钻机的结构和性能未完全掌握。
(三)管理原因
1、没有严格按照《起放井架、钻台作业许可》和《起放钻台井架SOP》中规定的程序进行操作,具体表现在:
(1)没有对马蹄爪是否入槽进行检查确认。违反《起放井架、钻台作业许可》中规定“井架工目检碰锁装置是否完全伸出,并正确就位,插上承载机构(马蹄爪)安全销及上体电源插头”的规定。
(2)许可未严格履行审批手续,起井架时项目部相关人员未按要求到现场监督验收,许可管理失去作用。
2、项目部、基层队为抢生产进度,违章指挥、违章作业。夜间、雨雪天气起井架。违反《起放钻台井架SOP》中“5级以上大风,浓雾、雷雨天气,照度不够,严禁起放井架”的规定。并且项目部和基层队未采取任何预防措施,完全违背了“安全第一、预防为主”的安全生产方针。
3、事故体现出该队日常管理不严,巡回检查工作流于形式,从23日起井架,到28日发生事故共5天时间,3位井架工、3位司钻、设备大班、2位带班队长(事故当天无带班队长)、队长、指导员,无人发现马蹄爪未入槽,最终导致了这起事故的发生。
4、30620队由大庆32钻机变更改用ZJ30钻机,设备管理科对员工未完全掌握钻机结构和性能的实际情况重视不够,未对基层队进行设备设施变更培训;《起放井架、钻台作业许可》控制不到位,导致基层未严格执行许可,负有不可推卸的直线管理责任。
三、预防措施
(一)国内、外所有车载式钻机,起井架后将马蹄爪入槽及扶正器复位的照片发到设备管理科确认。
(二)严格许可管理,各项目部对本单位起放井架作业要监督到位,对评估确认30620等4支队伍,起井架作业时升级管理,公司设备管理科必须到现场进行监督指挥。
(三)安全管理部门负责将“马蹄爪是否入槽、扶正器是否复位”检查点纳入巡回检查表中的“四重覆盖”检查。基层各岗位严格落实“四重覆盖”法,岗位工人按照巡回检查表及时查找、整改安全隐患,基层队干部对重点要害部位进行检查确认,落实监督检查责任。
(四)设备管理科要认真落实管理责任,一是对公司所有井队进一步进行《起放井架、钻台作业许可》评估,对评估出的重点队伍进行升级管理,对项目部级管理情况要进行月度检查,确保作业许可的控制作用有效发挥。二是完善设备设施变更管理制度,落实变更培训和变更管理,杜绝类似事故的发生。
(五)指定预防措施实施责任人:公司级责任人,每月检查落实一次;项目部级责任人及各一线项目部经理,每周对本项目部所有基层队进行一次检查;各基层队队长日常检查落实该问题消项,三个月后公司主管领导组织设备科、安全科、QHSE监督中心等有关人员进行验收。